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Formulario Reembolso AFISAN

Importante:

  1. La "Solicitud de Reembolsos de Gastos Médicos" debe ser completada por el beneficiario.
  2. El reembolso debe ser solicitado por el beneficiario, denro del plazo de 60 días corridos, contados desde la fecha de la boleta o factura, presentando los documentos originales emitidos a nombre del paciente.
  3. Para los reembolsos por fármacos, el beneficiario debe indicar motivo por el cual debió adquirirlo en forma particular y no fue suministrado por el Hospital Naval respectivo.
  4. Para los reembolsos por exámenes y procedimientos, se debe adjuntar indicación indicación o derivación del médico tratante, más los antecedentes donde se indique el antecedente clínico de la derivación.
  5. Para los reembolsos por consultas en servicios de urgencia, se debe adjuntar fotocopia de la hoja de atención.
  6. Para los reembolsos de pasajes, se debe adjuntar comprobante de atención y mensaje que lo autorice, cuando corresponda, de acuerdo a lo establecido en Directiva D.G.P.A. 006/T.
  7. La recepción de los documentos debe ser firmada por Personal de la Planta de la Repartición.
  8. Los antecedentes entregados en la solicitud, se deberán mantener en estricta reserva del personal que efectúe la respectiva tramitación.

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